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メディカルブロー六本木

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ご来院について

初めて（初診）2回目以降（再診）

前回施術情報

- 年
- 月
- 日
院

＊再診の方は、分かる範囲で前回の施術日・施術院をご入力ください。

施術希望箇所（※）（複数選択可）

眉アイライン上アイライン下リップヘアラインホクロ

＊ホクロはオプション部位になります。ご希望の方は、「その他ご質問等」の欄にその旨ご記入ください。

指名スタッフ

＊指名予約は、施術者のランクに応じて1回の施術毎に下記の指名料がかかります。
ノービスアーティスト～ロイヤルアーティスト・・・ 5,500円（税込）
マスター～マスタートレイナー・・・ 11,000円（税込）
グランドマスター～グランドマスタートレイナー・・・ 22,000円（税込）

施術希望日（※）

第1希望から第3希望までの予約したい日時の『〇』をクリックしてください。

＊翌月のご予約をご希望の方は、下記のご予約受付開始日をご確認ください。
受付開始日前にお申し込みいただいたご予約に関しましては、承れませんので何卒ご了承くださいませ。

ご予約受付開始日のご案内

翌月分のご予約受付に関しましてはお客様の来院歴と、スタッフの指名希望によって受付開始日を4日間に分けて設けております。

1日～

再診のお客様
指名予約の
受付開始
5日～

再診のお客様
通常予約の
受付開始
10日～

初診のお客様
指名予約の
受付開始
15日～

初診のお客様
通常予約の
受付開始

受付開始日にご予約ができなかったお客様も、受付開始日以降であればお受付可能ですのでお気軽にお申込みくださいませ。
なお、当月分のご予約は毎日受け付けております。

前の週															次の週


午前中(10:00~12:00)															午前中(10:00~12:00)
お昼過ぎ(12:00~16:00)															お昼過ぎ(12:00~16:00)
⼣⽅(16:00~20:00)															⼣⽅ (16:00~20:00)

前の週

次の週


午前中(10:00~12:00)	お昼過ぎ(12:00~16:00)	⼣⽅(16:00~20:00)

第1希望：
第2希望：
第3希望：

＊カレンダーの〇印はご予約を確約するものではございません。お申し込みのタイミングによっては埋まってしまっている場合もございますので、何卒ご了承くださいませ。

＊時間を詳細にご指定希望のお客様は、「その他ご質問等」の欄にご記入ください。

希望日を再選択

美容セット割引

希望しない希望する

＊表参道院・六本木院のみご案内可能です。

希望セット（複数選択可）

注射点滴HIFUダーマペン

お名前（※）

フリガナ（※）

セイ
メイ

生年月日（※）

メールアドレス（※）

＊docomo、au、Softbankなどキャリアメールでのエラーが多発しております。恐れ入りますが、Gmail等の別のメールアドレスをご指定いただくようお願いいたします。

電話番号（※）

その他ご質問等

＊2回コースが終了されたお客様、前回トライアルでお申し込みをされたお客様に関しましては、こちらの欄にご希望のスタッフのランクをご記入ください。

写真アップロード（最大3点まで）

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＊添付可能なファイルは画像形式のみ、容量は1ファイルにつき最大5MBまでとなりますのでご注意ください。

現在、多くのお問い合わせをいただいており、
ご対応までにお時間いただいておりますので予めご了承ください。
直近でのご予約をご希望される場合はお電話にてお問い合わせくださいませ。

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